En octubre de 2014, Steve Cara esperaba pasar sin ningún problema los exámenes médicos de rutina requeridos para extender su seguro de vida. Sin embargo, los resultados fueron devastadores: a sus 53 años tenía cáncer de pulmón. Había comenzado a esparcirse y los doctores le dijeron que no era operable.
Hace unos cuantos años le habrían sugerido quimioterapia. Sin embargo, su oncólogo, el Dr. Matthew D. Hellmann del Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York, le recomendó un tratamiento experimental: inmunoterapia. En lugar de atacar directamente al cáncer, como lo hace la quimioterapia, la inmunoterapia trata de provocar que el sistema inmunitario del propio paciente combata la enfermedad.
Cara no estaba seguro y buscó una segunda opinión. Un doctor de otro hospital importante observó sus estudios y revisó su informe de patología, y luego le preguntó qué había aconsejado Hellmann. Cuando este doctor escuchó la respuesta, recuerda Cara, “cerró el folder, me lo regresó y me dijo: ‘Regrese ahí tan pronto como pueda’”.
Muchos otros están tomando ese mismo camino. El sacar provecho del sistema inmunitario para combatir el cáncer, ese antiguo sueño de la medicina, se está convirtiendo en realidad. Varias historias notables de tumores que desaparecen y enfermedades terminales en remisión durante años, respaldadas por datos sólidos, han llevado a un interés enorme y a inversiones de miles de millones de dólares en la inmunoterapia, un campo que crece con rapidez. Las compañías farmacéuticas, los filántropos y el programa contra el cáncer del gobierno de Estados Unidos están poniendo mucho dinero en el desarrollo de estos tratamientos. Las conferencias médicas sobre el tema se llenan.
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“Se trata de un cambio esencial en la manera en la que concebimos la terapia contra el cáncer”, dijo el Dr. Jedd Wolchok, jefe de atención a melanomas e inmunoterapia en el Memorial Sloan Kettering.
Cientos de estudios clínicos sobre la inmunoterapia, como tratamiento único o combinado y para todos los tipos de cáncer, están en curso. “Las personas piden, esperan, ruegan por participar en estos estudios”, dijo la Dra. Arlene Siefker-Radtke, una oncóloga del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, en Houston, especializada en cáncer de vejiga.
El sistema inmunitario (una red de células y tejidos, más las sustancias bioquímicas que estos secretan) defiende al cuerpo de virus, bacterias y otros invasores. Sin embargo, a menudo el cáncer encuentra la manera de esconderse del sistema inmunitario, o bien de bloquear su capacidad de combatirlo. La inmunoterapia trata de ayudar al sistema inmunitario a reconocer el cáncer como una amenaza, para entonces atacarlo.
Se trata de un cambio esencial en la manera en la que concebimos la terapia contra el cáncer
Dr. Jedd Wolchok, jefe de atención a melanomas e inmunoterapia en el Memorial Sloan Kettering
Un tipo de inmunoterapia muy usado emplea medicamentos que liberan células inmunitarias para combatir el cáncer mediante el bloqueo de un mecanismo, llamado punto de control, que el cáncer usa para que el sistema inmunitario deje de funcionar.
La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por su sigla en inglés) ya aprobó estos medicamentos –llamados inhibidores de puntos del control inmunitarios– para el tratamiento del melanoma avanzado, del linfoma de Hodgkin y del cáncer de pulmón, riñón y vejiga. Hay más medicamentos de este tipo que se están perfeccionando.
Los pacientes claman por los inhibidores de puntos de control, incluyendo uno, Keytruda, que muchos conocen como “la medicina de Jimmy Carter” y que, en combinación con cirugía y radioterapia, ha borrado cualquier signo de recurrencia en el expresidente, a pesar de que su melanoma se había extendido al hígado y cerebro.
Los inhibidores de puntos de control inmunitarios se han convertido en una opción importante para gente como Cara, con cáncer pulmonar avanzado.
“Podemos decir con toda honestidad a los pacientes que, si bien es cierto que no podemos asegurar que curamos el cáncer pulmonar metastásico en este momento, sí podemos afirmar que hay una esperanza real de que puedan vivir años, y varios pacientes incluso pueden vivir muchos años, lo que en verdad está cambiando las reglas del juego”, dijo el Dr. John V. Heymach, especialista en cáncer pulmonar y jefe de oncología médica de tórax, cabeza y cuello en el MD Anderson.
No obstante todas las promesas y la emoción, el hecho es que la inmunoterapia solo ha funcionado en una minoría de pacientes, y los investigadores están luchando por descubrir por qué es así. Saben que tienen en sus manos una herramienta extraordinariamente poderosa, pero todavía no pueden entenderla ni controlarla del todo.
La historia de un paciente
Steve Cara, un ejecutivo de la industria textil en Bridgewater, Nueva Jersey, tenía cáncer pulmonar de células no pequeñas, la forma más común de esta enfermedad. El diagnóstico hizo añicos lo que había sido una vida perfecta: un matrimonio feliz, hijos en la universidad, una carrera profesional exitosa, una hermosa casa, vacaciones, mucho golf.
En diciembre de 2014 comenzó el tratamiento con dos inhibidores de puntos de control inmunitarios. Cuesta aproximadamente $150,000 al año, pero como participaba en un estudio no tenía que pagar.
Estos medicamentos actúan sobre las células T asesinas, glóbulos blancos que a menudo se describen como los soldados del sistema inmune. Las células T son tan feroces que tienen frenos inherentes (los puntos de control) que las detienen y les impiden atacar al tejido normal, lo cual puede llevar a trastornos autoinmunes como la enfermedad de Crohn, el lupus o la artritis reumatoide. Un punto de control frena la multiplicación de las células T; otro las debilita y acorta su periodo de vida.
Como su nombre sugiere, los inhibidores de puntos de control inmunitarios bloquean los puntos de control, por lo que el cáncer no puede usarlos para hacer que el sistema inmunitario no funcione.
Cara tomó medicamentos para inhibir ambos tipos de puntos de control. Cada dos semanas recibía infusiones intravenosas de Yervoy y Opdivo, ambos fabricados por la empresa Bristol-Myers Squibb. Al principio no tuvo problemas, solo un poco de cansancio el día posterior a recibir la infusión. Rara vez se ausentó del trabajo.
La inmunoterapia trata de ayudar al sistema inmunitario a reconocer el cáncer como una amenaza para entonces atacarlo
Sin embargo, dirigir la rabia del sistema inmunitario en contra del cáncer puede traer muchos riesgos. En ocasiones el cuerpo del paciente queda atrapado en el fuego cruzado. Aproximadamente a los dos meses de tratamiento, a Cara le apareció urticaria en los brazos, espalda y pecho. Fue tan grave que tuvo que interrumpir el tratamiento. Una pomada con esteroides alivió la urticaria y pudo retomar el tratamiento, pero con uno solo de los medicamentos, Opdivo. Los doctores suspendieron el otro con la esperanza de minimizar los efectos adversos.
Los inhibidores de puntos de control pueden tardar meses en comenzar a actuar, y en ocasiones provocan una inflamación que, en las imágenes por resonancia magnética al principio del tratamiento, puede dar la impresión de que el tumor está creciendo. Sin embargo, las primeras imágenes de Cara, obtenidas en marzo de 2015, eran sorprendentes: su tumor se había encogido a un tercio de su tamaño.
Para agosto, poco más del 50 por ciento del tumor había desaparecido, pero la urticaria regresó e incluso empeoró. Los esteroides la quitaron de nuevo, pero en octubre apareció un efecto adverso mucho más alarmante: problemas para respirar.
Los doctores diagnosticaron neumonitis, una inflamación de los pulmones provocada por un ataque del sistema inmunitario: un efecto conocido de los inhibidores de puntos de control. Continuar con el tratamiento significaba un gran riesgo.
Cara dejó de recibir las infusiones, pero los meses de tratamiento al parecer habían hecho que su cáncer pasara de etapa 4 a etapa 2, lo que significaba que ya era operable. Esta primavera los cirujanos hicieron la resección de aproximadamente un tercio de su pulmón derecho, y descubrieron que el cáncer había desparecido.
“No observaron nada de cáncer en el tejido que extrajeron”, dijo Hellmann. “El efecto del tratamiento fue del 100 por ciento”, leyó en el informe de patología. “Fue increíble”.
Por el momento no necesita más tratamiento, pero lo revisarán con regularidad. Regresó al trabajo y al golf.
“Ha tenido la mejor respuesta posible”, dijo Hellmann. “Espero que sea permanente. Solo el tiempo lo dirá, y creo que él está consciente de ello”.
Ayuda para unos, pero no para todos
Cuando los inhibidores de puntos de control funcionan, realmente lo hacen, y resultan en remisiones duraderas que comienzan a parecer curas y permanecen incluso después de que el tratamiento se suspende. Entre 20 y 40 por ciento de los pacientes –en ocasiones incluso más– responde al tratamiento. Sin embargo, en muchos pacientes los medicamentos no funcionan para nada. En otros, funcionan durante un tiempo y luego ya no.
La pregunta foco de investigación es por qué.
Una teoría es que algunos puntos de control adicionales, todavía no identificados, podrían desempeñar algún papel. Hay que encontrarlos y desarrollar medicamentos que actúen sobre ellos.
A pesar de los vacíos en su conocimiento, los inhibidores de puntos de control se están usando ampliamente y probando en tipos de cáncer avanzado para los que la quimioterapia estándar ofrece pocas esperanzas.
Aunque en un principio los medicamentos solo se administraban a personas con enfermedad avanzada, en especial a quienes tenían poco que perder pues la quimioterapia ya no les funcionaba, el doctor Heymach, del MD Anderson, predijo que pronto algunos pacientes, incluyendo algunos con cáncer pulmonar en etapas tempranas, recibirían inhibidores de puntos de control como primer tratamiento.
Sin embargo, los médicos afirman que el potencial de efectos adversos peligrosos no puede ser subestimado. Un artículo publicado en 2010 en una revista médica informó que unos pocos pacientes con melanoma habían muerto por los efectos adversos del Yervoy.
Además de causar inflamación de los pulmones, los inhibidores de puntos de control inmunitarios pueden causar artritis reumatoide y colitis, una inflamación grave del intestino, resultado de un ataque del sistema inmunitario alterado que los medicamentos sin receta no pueden tratar. Los pacientes requieren esteroides, como la prednisona, para suprimir estos ataques. Afortunadamente (y también misteriosamente, dijo Wolchok), los esteroides pueden detener el problema en el intestino sin hacer que el sistema inmunitario deje de combatir el cáncer. No obstante, si los pacientes se tardan en decirles a los doctores que tienen diarrea, “pueden morir” por la colitis.
Los inhibidores de los puntos de control también pueden hacer más lentas a las glándulas vitales (la pituitaria, la suprarrenal y la tiroides), creando una necesidad permanente de tratamiento hormonal. Cara, por ejemplo, ahora necesita medicamentos para la tiroides, casi seguro debido a su tratamiento. Los doctores han reportado que un paciente con un trasplante de riñón lo rechazó después de haber tomado inhibidores de puntos de control para tratar un cáncer, al parecer porque el medicamento incitó al sistema inmunitario a atacar ese órgano.
Otro de los pacientes de Hellmann con cáncer pulmonar, Joanne Sabol, de 65 años, tuvo que dejar de recibir los inhibidores de puntos de control debido a una colitis grave. Los había tomado durante cerca de dos años y le redujeron un tumor abdominal en un 78 por ciento. Los pacientes como ella representan un territorio inexplorado y los doctores están tratando de decidir si operarla para extirpar lo que queda del tumor.
“Mi cáncer es muy agresivo, pero no me voy a rendir”, dijo Sabol. “Va a tener una buena batalla conmigo”.
Informe Nuevo Herald
