Uruguay: un hospital de Clínicas problemático debilita formación de médicos jóvenes

Los médicos jóvenes que se especializan mediante residencias en el Hospital de Clínicas no realizan suficiente práctica por los problemas de ese centro y los conflictos. El más reciente conflicto en el Hospital de Clínicas, que se desató el 12 de mayo con el recorte de los servicios de la Emergencia fue, para los futuros cirujanos y médicos internistas del país, una piedra más en el camino de su formación, según dijeron varios residentes y docentes consultados por El País. Estos médicos residentes necesitan, en promedio, de tres a cuatro años para convertirse en especialistas, y señalan que, con la baja del ingreso de pacientes por las carencias en la Emergencia, los paros que afectaron el funcionamiento del hospital y la reducción del número total de camas de 420 a 272 -principalmente en el área de medicina interna y cirugía- se agudizaron problemas que ya eran notorios. Perder el tiempo. "Fue drástico", el problema de la baja de pacientes, dijo un residente de segundo año de cirugía general que pidió no ser nombrado. "Yo hago una guardia por semana de 24 horas y no veía a un enfermo. Son 24 horas de mi residencia tiradas a la basura. No podía estudiar porque en la emergencia anda gente en la vuelta; no me podía ir a mi casa porque sería una omisión de asistencia. Tenía que quedarme y no podía hacer nada", relató a El País. En esas guardias sin pacientes, el residente dijo que "dormía, conversaba, miraba la tele, intentaba leer algo en la computadora; lo que sea". Con menos enfermos para atender y operar, los residentes dijeron que vieron disminuida la oportunidad de desarrollar sus destrezas quirúrgicas dentro del tiempo limitado que tienen para formarse. Esto no sería tan grave si se tratara de una coyuntura. Pero con los conflictos más recientes que vivió el Clínicas -uno de ellos protagonizado por los propios residentes entre fines de 2007 y principios de 2008- ellos consideran que su formación se vio resentida, especialmente aquellos que se especializan en cirugía. Hay cerca de 12 residentes de cirugía general en el Clínicas y deben repartirse las operaciones. Sin "Arco en C". A todo esto, se le suma el hecho de durante varios meses de 2008, no funcionó un aparato llamado "Arco en C", que se utiliza para la cirugía de la vesícula y que saca placas durante la operación, explicó a El País el doctor José Perrier, profesor grado 5 titular de una de las tres cátedras de cirugía general del Clínicas. Esto hace que los pacientes sean derivados a otros hospitales. Un residente de cirugía de tercer año señaló que "por cerca de 10 meses no se operó ninguna vesícula". "Es difícil tener a un paciente en lista de espera y enfrentarlo, darle la explicación de por qué no lo podés operar, y decirle, `mire a mí lo que me gusta es operar y por mí estaría operando, pero la situación es así`", contó. Operar una vesícula, según los residentes, es uno de los procedimientos más comunes que realiza un cirujano general. También tuvieron problemas a la hora de realizar cirugías laparoscópicas, una técnica mucho menos invasiva que permite al cirujano realizar pequeñas incisiones y operar con la asistencia de una cámara de video. "Cuando no se rompía la cámara del laparoscopio, se rompía el monitor, siempre había algo, y cuando por fin teníamos todo se rompió el `Arco en C`", relató un joven cirujano. "Como residente, llevo una cirugía laparoscópica en tres años, aseguró. Hace cerca de dos semanas, se incorporaron dos `Arco en C` en el hospital: se compró un aparato nuevo y se alquiló un segundo aparato para tener un respaldo, dijo Ana Beneditto, delegada del orden no docente de la Comisión Directiva del Clínicas. Con respecto a la cirugía laparoscópica, aunque el hospital cuenta con dos equipos, aún le falta completar uno que no funciona correctamente, informó un residente. En estos últimos días, al ingresar nuevos funcionarios al hospital, se comenzaron a restituir poco a poco las camas del Clínicas. Beneditto dijo que ahora las aumentarán a 298. La puerta de Emergencia también permite el ingreso de ambulancias desde hace unas dos semanas. Los funcionarios siguen en conflicto, dijo Beneditto, pero las medidas recientes de incorporación de personal permitieron aliviar la situación. Las dificultades que enfrentan los médicos para formarse no es algo nuevo. Sin embargo, logran completar su formación "a pulmón", y en muchos casos trabajan en otras instituciones donde pueden practicar más. Durante 2008, además, algunos docentes les permitieron a los residentes ir a presenciar cirugías a otros hospitales, en especial aquellos residentes de primer o segundo año que recién comienzan a desarrollar sus destrezas. "En términos generales, se forman relativamente bien, a expensas del brutal esfuerzo que hacen estos jóvenes médicos", dijo Álvaro Danza, un docente grado 2 de medicina interna. Intento de reparar. Tras evaluar cuáles fueron los servicios donde los residentes se vieron más afectados, se les ofrecerá a los médicos complementar su formación yendo a presenciar operaciones o a participar de actividades en otros hospitales públicos o mutualistas, explicó a El País Ángel Ginés, director de la Escuela de Graduados. "Hay una parte de la pérdida que es inevitable", dijo Ginés. "Pero, por ejemplo, si a un residente le faltó hacer partos, puede hacer una guardia de ginecología en otra institución", explicó. Esto no implicaría horas extra de trabajo ni una extensión de su residencia. Ginés dijo que también se instaló una comisión para coordinar un plan de recuperación, junto al Departamento de Medicina y Departamento de Cirugía, dos representantes de los alumnos de la Escuela de Graduados, un miembro de la Comisión Técnica de Residencias Médicas y la dirección de la Escuela de Graduados. El presidente del Sindicato Médico, Julio Trochansky, que participó de la reunión donde se designó esta comisión, destacó que fue "un gran avance". No obstante, dijo que "hay que transitar desde el papel a los hechos y vamos a estar atentos de que eso suceda". Pero señala que hay que "poner sobre la mesa parámetros que puedan medir la formación de un residente". José Perrier, docente grado 5 de cirugía general, dijo que puso en práctica la propuesta de autorizar a los residentes que vayan a otros hospitales. "La cirugía es una actividad manual que necesita mucho entrenamiento y destreza. Si uno la deja un tiempo durante la etapa de formación, cuando la vas a hacer una maniobra es como si fuera la primera vez", explicó. "El tiempo perdido lo podés compensar, pero no lo podés recuperar", concluyó.

Los responsables saben lo que pasa

 

El Sindicato Médico del Uruguay (SMU) emitió un comunicado el 30 de junio en el que se expresó una "profunda preocupación por la situación que atraviesa el Hospital de Clínicas". Allí se alertó que esta "compleja situación" afecta "la formación de los médicos, de los residentes y de los jóvenes profesionales". Julio Trochansky, presidente del SMU, dijo que plantearon su preocupación al decano de la Facultad de Medicina, Felipe Schelotto, y que en esa reunión "parecería que hubo una comprensión del tema". "No es que el decano lo desconociera, obviamente, pero creo que quedó claro que es un tema que hay que analizar, más allá de la salida global del conflicto del Hospital de Clínicas", dijo. El doctor Rafael Mila, delegado de la Facultad de Medicina de la Comisión Técnica de Residencias Médicas, señaló que en el organismo también se dieron cuenta al inicio del conflicto que "en esas condiciones los residentes no se podían formar", y se lo comunicaron al Consejo de la Facultad de Medicina. El Consejo les dio "luz verde" para que, junto a la Escuela de Graduados -que es el organismo encargado de la formación de posgrado de los médicos- recabaran información de los distintos servicios docentes del Hospital de Clínicas para evaluar los déficits registrados. En principio, parecería ser que en este conflicto, las áreas más afectadas fueron aquellas donde se redujeron camas, como la emergencia del hospital y los pisos 7, 8, 9, 10, 11 y 12, donde funcionan principalmente las áreas de cuidados moderados de medicina y cirugía.

La falta de enfermeras

 

Además del problema de la formación de los médicos, está la cuestión de la calidad de atención de los pacientes y del número de personal de enfermería disponible. El mayor déficit de personal del Hospital de Clínicas se registra en la Emergencia y en los pisos del 7 al 12, dijo Ana Beneditto, delegada del orden no docente de la Comisión Directiva del Clínicas. Esto impacta fuertemente en la calidad de atención que reciben los pacientes. "En el turno vespertino y de la noche había, en varios pisos, un promedio de un auxiliar de enfermería para dos salas con un total de 36 pacientes", dijo. "A su vez, en algunos pisos, las Licenciadas de Enfermería eran responsables de la atención de entre 48 y 52 pacientes en el turno vespertino y de la noche, y en otros pisos de 60", agregó. Esto, señaló, afectó la calidad de la atención a los pacientes. "Con 60 personas, en seis horas de trabajo no te da ni para preguntarle al paciente cómo está", apuntó. En otras áreas tales como Nefrología, la Unidad Cardiológica, Hematología y Neurología no se redujeron el número de camas en el marco del conflicto, ya que el personal era suficiente, explicó Beneditto.

La lucha cotidiana por fallas de gestión

 

Además del esfuerzo de formación que hace cualquier joven médico en el Clínicas, también debe resolver tareas como estar atrás de estudios médicos que demoran semanas en ser entregados, según relataron docentes y residentes a El País. "La formación no depende exclusivamente del número de pacientes que atiendas", apuntó Álvaro Danza, un docente grado 2 de medicina interna. "Depende de las facilidades que tengas para estudiar a los pacientes. Si lo tenés internado 30 días en lugar de 10 días, y el número de estudios está limitado por razones presupuestales, se resiente la formación", señaló. Martín Rebella, un docente grado 2 de medicina interna también testimonia estas dificultades adicionales. "Estamos horas dedicándonos a buscar el hemocultivo que se perdió; luego, en laboratorio, te llaman que encontraron los resultados, pero como no los pueden pasar por teléfono tenés que bajar", agregó. Rebella señaló que "los mecanismos de gestión son muy lentos, no están centrados en la salud del usuario" lo que determina que "por ejemplo, si un paciente está internado y se pide una tomografía en sala, hay que estar atrás o de lo contrario demora de 15 a 20 días, un estudio que, en cualquier lugar normal, está pronto en 48 horas". Algunos residentes son más optimistas con respecto a su formación. "Estuvimos siete u ocho meses sin operar vesículas", señaló Nicolás Muniz, un residente de segundo año de cirugía general. "Pero en el resto de las cosas, creo que mal o bien te podés formar y hemos operado un buen número de pacientes", dijo. En 2008, Muniz operó 160 pacientes. En general son 100 pacientes por año.

Menos operaciones, menos salas

 

Las intervenciones quirúrgicas, incluso las más sencillas y habituales, son esenciales en la formación de los médicos. Las cifras del Departamento de Registros Médicos del Hospital de Clínicas muestran que en 2008 el número de operaciones de urgencia y coordinación bajaron a un nivel que no se registraba desde el 2002, un año que fue "nefasto" por la falta de presupuesto, según dijo a El País Ana Beneditto, delegada del orden no docente en la directiva del Clínicas. En 2002, se realizaron 4.566 operaciones de urgencia y coordinación. En 2003, la cifra subió a 5.149 y se mantuvo en ese entorno hasta 2007, cuando se realizaron 5.206. En 2008, sin embargo, el número de operaciones bajó a 4.632. El block quirúrgico del Clínicas funcionó a un ritmo normal entre abril y octubre, señaló el doctor José Perrier, profesor grado 5. En los meses anteriores, hubo un conflicto de los residentes. Y en octubre, comenzó un conflicto de los funcionarios no docentes en reclamo de $ 40 millones para garantizar el funcionamiento del hospital hasta fin de año, en el que se suspendió la atención en el block quirúrgico, excepto las urgencias y emergencias. "Desde octubre se operó muy poco", aseguró Perrier. Además, el block quirúrgico se vio reducido de cinco a tres salas de operación hasta marzo de 2009, cuando se habilitó una cuarta sala. Esto llevó a que los tres servicios de cirugía general, que operan un promedio mensual de 72 a 96 pacientes, tuvieran un promedio mensual de 42 operaciones en 2008, o sea, la mitad de lo que habitualmente operan.

Por debajo del nivel mundial

 

En promedio los médicos residentes realizan 107 cirugías por año, según un estudio que analizó la formación del residente de cirugía general en Uruguay con datos recabados entre abril de 2004 y marzo de 2007( sitio Web de la Sociedad de Cirugía del Uruguay). Se registró un mínimo de 63 cirugías y un máximo de 164. Los autores utilizaron una muestra de 17 residentes que representaban el 50% de los residentes en cirugía general de los tres primeros años de la especialidad. Se excluyeron a los residentes de cuarto año ya que se había implementado "por primera vez el cuarto año opcional". Ahora el cuarto año es obligatorio. Se analizó "el número, tipo y grado de complejidad de intervenciones quirúrgicas". Las cifras de 2004 al 2007, son bastante cercanas las de la actualidad. Los requisitos internacionales mínimos son de 120 a 200 cirugías por año. "En la literatura internacional, lo propuesto son 125 procedimientos por año en España, con una duración de 5 años de residencia (625 procedimientos al culminar la misma)", agregó el estudio. Un estándar similar es establecido por la "Accreditation Council for Graduate Medical Education" de Estados Unidos. Según este consejo, que es el que evalúa y acredita los programas de posgrados médicos en Estados Unidos, los residentes de cirugía general deben cumplir con un mínimo de 750 "cirugías mayores" durante sus cinco años de entrenamiento. Esto corresponde a 150 cirugías por año. (El País Digital)