Sistema de salud en Uruguay: tres fallas graves amenazan a pacientes

Equivocarse al indicar anticoagulantes o al administrar insulina, confundir pacientes al darles medicación y usar un tipo de suero por vía intravenosa cuando no es para ese fin son errores advertidos por la Comisión de Seguridad del Paciente del MSP. Ese grupo de trabajo efectuó una solicitud de cooperación a la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para obtener financiamiento y crear un sistema de registro y notificación de eventos adversos e implementar una lista de items que deberán chequear los cirujanos antes, durante y después de una intervención quirúrgica, informó Homero Bagnulo, presidente de la Comisión a El País. "Los sistemas de notificación constituyen una estrategia clave para aprender de los errores y evitar su recurrencia", señalaron Bagnulo, el ex director de la Salud Jorge Basso y los médicos Mario Godino y Marcelo Barbato en el artículo Los que sufren innecesariamente, publicado ayer por la "Revista Médica del Uruguay". Consideraron que un mecanismo de este tipo permitiría mejorar la atención en diversos sentidos: alertar de nuevos riesgos, compartir información sobre diferentes métodos para prevenir errores y recomendar mejores prácticas.
"EVITABLES". En Uruguay no está estudiado el impacto de los daños evitables. "Definir la línea de base y reconocer la realidad nacional es una decisión estratégica para trabajar en la prevención y mejorar nuestro conocimiento institucional", opinaron los especialistas.
De todos modos, la Comisión para la Seguridad del Paciente y Prevención del Error en Medicina -creada en 2007 y dependiente de la Dirección General de la Salud del MSP- estudió historias clínicas y casos acercados por pacientes, médicos e instituciones. El grupo analiza únicamente los errores productos de problemas del sistema de salud, que a nivel internacional constituyen el 80% del total. El 20% restante, que se dan por negligencia médica, no están en su órbita.
"Está demostrado que los mismos errores se reiteran. ¿Por qué? Porque están inmersos en los sistemas, que tienen alguna vía por el que el error tiende a perpetuarse, salvo que se efectúe un análisis causa raíz y se cambie", sostuvo Bagnulo.
Entre los "errores más frecuentes" que detectaron está la incorrecta utilización de anticoagulantes, que es un caso típico de un error sistémico. El paciente se hace un examen de laboratorio para determinar los tiempos de coagulación. Luego, vuelve al médico con el resultado. En esos días que transcurren hasta la consulta la situación de la persona puede haber cambiado. Y la dosis que se le indique puede no estar acorde con su condición.
Una proporción inapropiada de anticoagulantes puede provocar desde una hemorragia cerebral hasta un sangrado digestivo, urinario o nasal.
"En este caso es muy difícil atribuir la culpa. Puede suceder, por ejemplo, que el paciente demore en concurrir a la consulta o que haya retraso por parte de la institución en darle una hora con el especialista", señaló el presidente de la Comisión.
Varias instituciones asistenciales tomaron medidas para evitar este error e implementaron policlínicas de anticoagulación donde la persona consulta, se le efectúan los análisis y se le prescribe la medicación adecuada, contó Bagnulo.
Otro de los errores "comunes" que detectaron -"y que se producen en todos los sistemas"- es la confusión al dar dosis de hipoglucemiantes, ya sea insulina o por vía oral. Se registraron errores en las dosis, en el momento de administrarlas y equivocaciones al suministrarla a un paciente que no necesitaba esa medicación. Este último caso puede provocar -si el error no es detectado a tiempo y se le suministra suero glucosado para contrarrestarlo- que la persona sufra un daño cerebral.
Hay situaciones que predisponen a esos problemas. "A veces, en una sala con 20 pacientes hay tres de apellido Rodríguez", ejemplificó Bagnulo.
En esos casos, es importante la actitud que pueda tener el propio paciente o un familiar y preguntar qué medicamento le pretenden administrar y quién se lo prescribió.
La enfermera llegó con dos pastillas y le ordenó que las tomara. La paciente, semidormida, preguntó qué eran y dijo que no tenía remedios indicados a esa hora. "Tomátelos, son para vos", le dijo casi metiéndoselos en la boca. Le habían sido prescritos a la mujer que estaba en la cama de al lado.
Para evitar este tipo de casos, contó Bagnulo, hay estrategias como que una sola persona sea la responsable dentro de determinada área de suministrar la medicación y que, mientras desarrolla esa tarea, no pueda ser interrumpida por ninguna razón.
Al analizar historias clínicas, los integrantes de la Comisión encontraron varios casos de personas en distintas instituciones de salud a quienes se les había suministrado por vía intravenosa suero hipertónico -con alto contenido de sodio- cuando "generalmente" no está indicado para ser administrado de esa forma. Lo que sucedió, señaló Bagnulo, es que la advertencia de que no es para uso intravenoso está en la etiqueta en letra "muy chica". En esos casos hubo varios errores: de quien hizo el stock, del personal de farmacia que lo envió al sitio equivocado y de quien lo suministró. Las consecuencias de ese error: desde un monitoreo en cuidados intensivos hasta morir.
Equipos y listas. Otro de los problemas comunes al sistema es que "no se trabaja en equipo", dijo el presidente de la Comisión. "Los equipos son muy importantes por la interconsulta porque los médicos muy a menudo siguen preconceptos. La manera de evitar eso es discutiéndolo con otros", señaló.
Para combatir esos preconceptos, una de las estrategias recomendadas es que el médico deje de pensar en el diagnóstico al que arribó y evalúe el opuesto. Y en vez de solicitar exámenes clínicos que confirmen su conclusión, pedir otros que descarten otras patologías.
Además, detectaron errores derivados de fallas en la memoria por cansancio o problemas personales. "Una de las formas de contrarrestarlo es tener check list, es decir listas claras y concisas de lo que hay que hacer. Por eso planteamos incorporarlas, en primer lugar, para los cirujanos", explicó Bagnulo.
Le practicaron una punción lumbar. Dos médicos le dijeron que el análisis había dado que no había problemas en el líquido encefalorraquídeo. Al mes lo vio otro especialista. Se dio cuenta de que en el procedimiento habían omitido tomar la presión del líquido. Le ordenó repetir el examen. Tenía la presión elevada.
Junasa: Abordará en esta administración los errores médicos, dijo su titular, Luis E. Gallo.
Mueren 10.000 por día
CRÍTICO Los daños evitables son uno de los principales problemas de salud pública mundial. En Estados Unidos 10% de los pacientes que ingresan sufren de eventos adversos y 2% llegan a fallecer o padecer de un daño permanente. En el mundo mueren 10.000 personas por día vinculadas a errores médicos.
DISEÑO Los pacientes son frecuentemente dañados porque los sistemas están pobremente diseñados. El error es el resultado final de causas complejas como fallas en el equipamiento, factores humanos, mala comunicación o deficiente evaluación del riesgo. Para mejorarlos, es necesario aprender sobre las causas que los provocan.
RECOMENDACIONES Implementar sistemas de comunicación y análisis de errores no punitivos, estandarizar procedimientos y simplificar procesos e incrementar la capacitación.
MEDIDAS Para aumentar la seguridad en la atención se aplican medidas como limitar horarios, desarrollar tecnologías de información, comunicar los daños, promover el compromiso de pacientes en la autoseguridad, incluir la seguridad en la atención en la formación del pregrado y capacitar para que se desarrollen tareas en equipo. (Fuentes: "Los que sufren innecesariamente" y "Evaluación del riesgo en eventos adversos" de H. Bagnulo, J. Basso, M. Barbato y M. Godino)