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CAUSA ABIERTA

Para pacientes y médicos: un instrumento de oro para curar la vesícula

Para pacientes y médicos: un instrumento de oro para curar la vesícula

Catedráticos colombianos explican que la colecistectomía laparoscópica es en la actualidad el procedimiento de primera elección para el tratamiento de la enfermedad vesicular (tanto litiásica como disquinética).

Muchos reportes en la literatura avalan esta técnica como el estándar de oro para el tratamiento de la inflamación aguda vesicular, incluyendo la gangrena o los estados de colecistitis enfisematosa. La terapéutica en estadios agudos depende en gran parte de la experiencia de cada cirujano y de la oportunidad de trabajar en grupo.

Los resultados obtenidos en 967 pacientes analizados, son óptimos y demuestran cómo este procedimiento tiene iguales resultados, en cuanto a complicaciones, que la cirugía abierta, superándola en cuanto a la generación de dolor e incapacidad. No pensamos que sea una cirugía estética y por lo tanto no descartamos la posibilidad de que se necesite ampliar las incisiones, incluyendo la umbilical, para extraer vesículas de gran tamaño. La colecistectomía laparoscópica es ideal en pacientes obesos o inmunocomprometidos.

El diagnóstico es fácil y la ecografía es el examen de primera línea, pero no debe olvidarse que la ausencia de cálculos o de alteración de las paredes de la vesícula, no descarta su enfermedad y que la disquinesia biliar debe tenerse en cuenta, estableciéndose el diagnóstico por medio de una colecistografía oral o ecografía con prueba de Boyden o con la realización de una gamagrafía de la vesícula biliar. Las contraindicaciones son cada vez menos frecuentes y para nosotros persisten la hipertensión portal con ascitis, los trastornos de coagulación, las contraindicaciones anestésicas y el cáncer vesicular comprobado previamente.

En la colecistitis aguda hemos realizado muchos procedimientos y no hemos tenido inconvenientes. Estos procedimientos han sido realizados por las personas de mayor experiencia en el grupo y aunque los tiempos operatorios se aumentan, la disección juiciosa, evaluando bien las estructuras, realizando apertura roma del triángulo de Callot por delante y por detrás, efectuando ligadura metálica de las estructuras (conducto cístico y arteria cística) bajo visión adecuada, nos ha llevado a hacer del procedimiento en estadios agudos algo seguro.

Recomendamos en casos de conductos císticos gruesos, realizar la ligadura con suturas del cístico, con anudado interno o externo, seguido de la aplicación de clips de titanio.

El dolor como síntoma postoperatorio, hemos visto que se presenta en la mayoría de nuestros enfermos en forma leve o moderada ( 95%) , siendo este dolor de fácil tratamiento con analgésicos comunes y no se constituye por definición en un síntoma incapacitante para el enfermo; tratando de evitar que sea muy fuerte y pensando que se debe, en la gran mayoría de los casos, a la presencia de neumoperitoneo residual, al final de la cirugía dejamos por 3 minutos el aspirador por encima del hígado evacuando así el gas residual. A pesar de todo lo anterior todavía tenemos pacientes con un umbral alterado para el dolor y que lo experimentan como severo (1 %). Para estos enfermos empleamos analgésicos mayores y ansiolíticos.

El vómito postoperatorio se presentó en nuestra serie en forma frecuente y pensamos que se debe al reflujo de bilis al estómago luego de la cirugía, que causa una gastritis alcalina pasajera. Este síntoma es de fácil control y mejora con el uso de procinéticos tipo cisaprida y el de bloqueadores de bomba de protones o drogas protectoras de la mucosa gástrica como el sucralfato.

Tuvimos muy pocas complicaciones en el intraoperatorio y cuando se presentaron, fueron tratadas convencionalmente evitando así la mortalidad. Los pacientes con lesiones del colédoco fueron detectados en la evolución postoperatoria y debieron ser llevados a hepático-yeyunostomía con asa de Chain, con resultados satisfactorios.

Se presentó una lesión diafragmática en una de las cirugías y en el video de ésta se observó cómo la lesión fue causada por el movimiento no coordinado de la pinza del fondo vesicular, la cual se soltó y el ayudante pensó estar ejerciendo tracción de la vesícula hacia arriba, lesionado el diafragma. La reparación se hizo por laparoscopia y se colocó luego un intracath 18 en el hemitórax derecho conectado a trampa de agua para desalojar el neumoperitoneo. No se tuvo consecuencia grave derivada de esta complicación que es una falla técnica, ya que las pinzas deben moverse bajo visualización directa.

Tenemos como regla que si en los primeros 20 minutos no logramos estar contentos con la disección y si no reconocemos las estructuras, debemos convertir. La conversión es una variedad técnica y no una complicación.

La obesidad sigue siendo una causa importante de conversión y es en nuestra serie la segunda causa para hacerlo.

Todo paciente debe estar avisado de que esta posibilidad existe, para que no se sienta engañado.

Las complicaciones postoperatorias en nuestra serie no difieren de las encontradas en la cirugía abierta.

No tuvimos mortalidad, lo que es muy satisfactorio. Cada cirugía la hacemos como si fuera la primera vez. No tomamos atajos para hacer que la cirugía sea más rápida y llevamos reglas muy precisas que se inician en la realización del neumoperitoneo, el cual ejecutamos con aguja de Verres, aspirando para asegurarse de no estar en una víscera y colocando una gota de agua en el pabellón de la aguja; si la gota se consume, estamos en la cavidad. Iniciamos con bajas presiones y vamos ascendiendo hasta llegar a 15 mm. En pacientes con EPOC o problemas cardíacos manejamos presiones de 8 a 10 mmHg.

Si hay adherencias, colocamos el primer trocar con técnica abierta y los otros bajo visión dirigida en el monitor.

Si luego de la disección nos quedan dudas dejamos drenes, no habiendo tenido complicaciones con éstos. Recomendamos drenes blandos tipo Penrose.

No tenemos muchas complicaciones sépticas y no podemos comparar nuestros resultados con otras instituciones en las que se han presentado abscesos secundarios a la pérdida de cálculos en la cavidad luego de la ruptura vesicular. No tenemos los datos de cuántos cálculos pudimos haber dejado olvidados, pero tampoco hemos tenido hasta el momento, complicaciones secundarias por esta causa. La vesícula cuando es grande y está rota la extraemos en un preservativo introducido por el trocar subxifoideo. Luego sacamos todo el contenido por el área umbilical.

La rápida incorporación al trabajo y a las actividades ordinarias luego de esta cirugía, hace de este procedimiento una técnica ideal para disminuir las largas incapacidades y costos en todo nivel.

 

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